再診予約フォーム

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こちらのフォームは再診予約の患者様専用でございます。
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順次ご返信させていただきますが、多数のお問い合わせをいただきます為、お急ぎの方はお電話でご予約をお願いします。

TEL：0120-915-877

また当院からの返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力ミス、携帯電話は迷惑メール防止の為にパソコンからのメールを受信できない設定、パソコンは迷惑フォルダーに振り分けられている事が考えられます。
大変お手数ではございますが、当院メールアドレスinfo@leviga.jpが受信可能なよう、「設定・登録」のご変更をお願いいたします。

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以下の内容で送信いたします。

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当社は、予めご了承を頂いた場合及び法の定めによる場合を除き、第三者に患者様の情報を提供又は開示いたしません。

未成年の方へ

未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
また、高校生以下は、親権者の同行が必要です。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。

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